PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ.
ÇOK ÖNEMLİ BİLGİLER.
1. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ NEDİR?
Proton pompa inhibitörleri (PPI’ lar), asit üreten mide duvarındaki enzimi bloke ederek asit üretimini azaltırlar. Asit; özofagus, mide ve duodenumda çoğu ülserin oluşumuna neden olan faktörlerden biridir. Oluşmuş ülser tedavisinde ancak tedavi süresince yani kısa dönem kullanılmasıyla ülserin iyileşmesine yardımcı olur.
Görsel.1. Proton Pompası İnhibitörleri ve Mide
Proton pompa inhibitörleri (PPI’ lar), dünya çapında en yaygın şekilde reçete edilen ilaç sınıfıdır. Reçeteli PPI’ lar, OTC PPI’ ların mevcudiyeti ile birlikte, küresel satışlarda yaklaşık 13 milyar dolara tekabül etmektedir.
Proton pompa inhibitörleri (PPI’ lar) ilaç grubundaki ilaçlar;
· Omeprazol (Prilosec),
· Esomeprazol (Nexium),
· Lansoprazol (Prevacid),
· Rabeprazol (AcipHex)
· Pantoprazol (Protonix)
· Dekslansoprazol (Deksilan)
· Zegerid (sodyum bikarbonatlı omeprazol) ve çeşitli marka adları mevcuttur.
Proton pompa inhibitörleri uygulamada birbirlerine çok benzerdir ve birinin diğerinden daha etkili olduğuna dair bir kanıt yoktur. Ancak; karaciğer tarafından nasıl parçalandıkları ve ilaç etkileşimleri bakımından farklılık gösterirler. Bazı PPI’ lerin etkileri daha uzun sürebilir; bu nedenle, daha az sıklıkla kullanılabilirler.
Görsel.2. Proton Pompası İnhibitörlerinin Kimyasal Yapısı
Güçlü asit baskılayıcı etkileri nedeniyle, PPI’lar gastroözofageal reflü hastalığı, eroziv özofajit, H. pylori ve duodenal ve gastrik ülserlerin kısa süreli yönetimi dâhil olmak üzere çok sayıda endikasyon için onaylanmıştır.
Görsel.3. Peptik Ülser
Asit reflü, mide asidinin ağızdan mideye yiyecek ve içecek taşıyan tüp olan yemek borusuna itilmesidir. Bazı zamanlarda/durumlarda reflü tamamen normal ve zararsızdır ve genellikle hiçbir belirtiye neden olmaz. Ancak çok sık olduğunda yemek borusunun içini yakar. ABD’deki tüm yetişkinlerin tahminen %14-20’sinde şu veya bu şekilde reflü vardır.
Asit reflünün en yaygın semptomu, göğüste veya boğazda ağrılı, yanma hissi olan mide ekşimesi olarak bilinir.
Araştırmacılar, Amerikalıların yaklaşık %7’sinin her gün mide ekşimesi yaşadığını tahmin ediyor. Düzenli olarak mide ekşimesi yaşayanların %20-40′ ına asit reflünün en ciddi şekli olan gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) teşhisi konur. GÖRH, ABD’de en yaygın sindirim bozukluğudur. Mide ekşimesine ek olarak, reflü semptomları arasında ağzın arkasında asidik bir tat ve yutma güçlüğü bulunur. Diğer semptomlar arasında öksürük, astım, diş erozyonu ve sinüslerde iltihaplanma bulunur.
PPI’ lar için uzun vadeli endikasyonlar; nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla ilişkili gastrik ülserleri, hipersekretuar durumları ve eroziv özofajit iyileşmesinin sürdürülmesini içerir.
Bu ilaç sınıfı, nispeten olumlu bir güvenlik profiline sahip olmakla birlikte, son gözlemsel çalışmalar, PPI’ ların uzun süreli kullanımını sorgulamıştır.
PPI’ lar, 4 ila 12 haftalık bir süre boyunca mide asidini azaltmaya yardımcı olur. Bu süre özofagus dokusunun uygun şekilde iyileşmesini sağlar. Bir PPI’ nın semptomlarınızı hafifletmesi, genellikle bir saat içinde mide asidini azaltmaya başlayan bir H2 reseptör blokerlerinden daha uzun süre sürebilir. Bununla birlikte, PPI’ larda semptomların giderilmesi genellikle daha uzun süre sürecektir. Bu nedenle, PPI ilaçları GÖRH olanlar için en uygun olma eğilimindedir.
https://www.medicinenet.com/proton-pump_inhibitors/article.htm https://www.uspharmacist.com/article/proton-pump-inhibitors https://www.healthline.com/health/gerd/proton-pump-inhibitors#How-Do-https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000381.htmProton-Pump-Inhibitors-Work?
2. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ HANGİ RAHATSIZLIKLARI TEDAVİ ETMEK İÇİN KULLANILIR?
· Mide ve bağırsağın on iki parmak bağırsağı adı verilen kısmındaki ülserleri tedavi etmek için,
· Mide yanmasına veya yemek borusu iltihabına (özofajit) neden olabilecek asitin geri akışını azaltmak için (Bu koşullara bazen gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) adı verilir),
· Midede bulunan ve ülserlere neden olabilen bir mikrop (bakteri) olan Helicobacter pylori’ den kurtulmak için tedavinin bir parçası olarak (antibiyotiklerle birlikte),
· Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) adı verilen antienflamatuar ilaçlarla ilişkili ülserlerin önlenmesine ve tedavi edilmesine yardımcı olmak için,
· Zollinger-Ellison sendromu adı verilen nadir bir durumda,
· Mide asidini azaltmanın faydalı olduğu diğer durumlarda kullanılırlar.
Görsel.4. Zollinger-Ellison sendromu
PPI’ lar genellikle mide asidini azaltmak ve yukarıdaki koşulları tedavi etmek için çok iyi çalışır. 1980’lerde ilk kez kullanıma sunulduğundan beri bu koşullarla birçok insanın yaşam kalitesi üzerinde büyük bir etki oluşturmuşlardır ve genellikle reçete edilen ilaç gruplarıdır.
https://patient.info/digestive-health/indigestion-medication/proton-pump-inhibitors
2.1. Mide Yanması / Mide Ekşimesi Nedir?
Mide ekşimesi sindirim sisteminizde oluşur. Özellikle yemek borunuzda. Mide ekşimesi, göğüste hafif veya şiddetli ağrıyı içerir. Bazen kalp krizi ağrısı ile karıştırılır. Kalbin aslında bu olayla ilgisi yoktur.
Yemek borunuzun iç yüzeyi, midenizin iç yüzeyinden daha hassastır. Böylece yemek borunuzdaki asit göğsünüzde yanma hissine neden olur. Ağrı; keskin, yanma veya sıkışma hissi gibi hissedilebilir. Bazı insanlar mide ekşimesini boyun ve boğazda yukarı doğru hareket eden yanma veya göğüs kemiğinin arkasındaymış gibi hissettiren rahatsızlık olarak tanımlayabilir.
Mide ekşimesi genellikle yemek yedikten sonra ortaya çıkar. Eğilmek veya uzanmak daha kötü hissettirebilir.
Mide ekşimesi oldukça yaygındır. 60 milyondan fazla Amerikalı’nın ayda en az bir kez mide ekşimesi yaşadığı tahmin edilmektedir.
Görsel.5. Mide Ekişemesi
Hafif, seyrek mide ekşimesi de antiasitler gibi ilaçlarla tedavi edilebilir. Haftada birkaç defadan fazla antiasit kullanmaya ihtiyacınız oluyor ise bir doktora mutlaka gitmelisiniz. Mide ekşimeniz asit reflü veya GÖRH gibi daha ciddi bir sorunun belirtisi olabilir.
2.2. Asit Reflü Nedir?
Alt özofagus sfinkteri (LES) adı verilen dairesel bir kas, yemek borunuza ve midenize dahil olan bir kastır. Bu kas, yemek mideye geçtikten sonra yemek borunuzu sıkmaktan sorumludur. Bu kas eğer zayıfsa veya düzgün şekilde sıkılmıyorsa midenizdeki asit yemek borunuza geri hareket edebilir. Bu asit reflü olarak bilinir.
Görsel.6. Asit Reflü Rahatsızlığı
Asit reflü, mide ekşimesine ve aşağıdakileri içeren diğer semptomlara neden olabilir:
· Öksürük,
· Boğaz ağrısı,
· Boğazın arka tarafında acı bir tat,
· Ağızda ekşi tat,
· Göğüs kemiğine uzanabilen yanma ve basınç.
2.3. GÖRH Nedir?
GÖRH, asit reflünün kronik şeklidir. Asit reflü haftada ikiden fazla meydana geldiğinde veya yemek borusunda iltihaplanmaya neden olduğunda teşhis edilir. Yemek borusunun uzun süreli hasarı kansere yol açabilir. GÖRH’ den kaynaklanan ağrı, antiasitler veya diğer reçetesiz (OTC) ilaçlarla hafifletilebilir veya hafifletilmeyebilir.
GÖRH belirtileri şunları içerir:
· Ağız kokusu,
· Aşırı asit nedeniyle diş minesine zarar,
· Göğüste ağrılı yanma hissi,
· Mide içeriğinin boğaza veya ağıza geri gelmesi hissi,
· Göğüs ağrısı,
· Kalıcı kuru öksürük,
· Astım,
· Yutma güçlüğü.
Görsel.7. Gastroözofageal Reflü Hastalığı
Çoğu insan, bir şey yedikten sonra veya yemekten hemen sonra uzanmak gibi bir alışkanlığa sahiptir. Buna bağlı aralıklı olarak mide ekşimesi ve asit reflüsü yaşayabilir. Ancak GÖRH, doktorların uzun süreli alışkanlıkları ve bir kişinin anatomisinin GÖRH’ ye neden olabilecek kısımlarını incelemeye başladığı kronik bir durumdur.
GÖRH nedenleri şunları içerir:
· Mideye fazladan baskı uygulayan aşırı kilolu veya obez olmak,
· LES’ deki basıncı azaltan hiatal herni,
· Sigara içmek,
· Alkol tüketmek,
· Gebelik,
· Antihistaminikler, kalsiyum kanal blokerleri, ağrı giderici ilaçlar, sakinleştiriciler ve antidepresanlar gibi LES’i zayıflattığı bilinen ilaçları almak.
GÖRH ilaçları midedeki asit miktarını azaltmak için çalışır. Bu ilaçlar herkes için etkili olmayabilirler. Bazı kişilerin LES’i güçlendirmeye yardımcı olması için ameliyat olması gerekir.
https://www.healthline.com/health/gerd/heartburn-vs-acid-reflux
3. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİNİN ETKİ MEKANİZMASI
Mideniz normalde yiyeceklerin sindirimine yardımcı olmak ve mikropları (bakterileri) öldürmek için asit üretir. Bu asit aşındırıcıdır, bu nedenle vücudunuz mide zarını aşınmaya (aşınmaya) karşı koruyan doğal bir mukus bariyeri oluşturur.
Bazı insanlarda bu bariyer, asidin mideye zarar vermesine ve ülsere neden olmasına neden olabilir. Diğerlerinde midenin üst kısmındaki mideyi sıkıca kapalı tutan kas bandında (sfinkter) bir sorun olabilir. Bu, asidin kaçmasına ve yemek borusunu (yemek borusu) tahriş etmesine izin verebilir. Buna, mide yanmasına ve/veya yemek borusu iltihabına (özofajit) neden olabilen ‘asit reflü’ denir.
PPI’ ler, midenin astarındaki hücreleri çok fazla asit üretmeyi durdurur. Bu, ülserlerin oluşmasını önlemeye veya iyileşme sürecine yardımcı olabilir. Asit miktarını azaltarak, mide ekşimesi gibi asit reflü ile ilgili semptomların azaltılmasına da yardımcı olabilirler. Ancak PPI’ların kullanım süreleri kısa tutmak gereklidir. Makalemizde de bahsettiğimiz üzere uzun kullanımlarda birçok yan etkileri vardır.
Görsel.8. Gastrik Reflü
Hidrojen-potasyum adenosin trifosfataz enzim sistemi (‘proton pompası’ olarak da bilinir) adı verilen bir kimyasal sistemi bloke ederek (inhibe ederek) çalıştıkları için ‘proton pompası inhibitörleri’ olarak adlandırılırlar. Bu kimyasal sistem, mide asidini yapan mide astarındaki hücrelerde bulunur.
Özetle; PPI ‘lar midedeki proton pompalarına bağlanarak asit üretimini engeller. PPI’ lar, midenin parietal hücrelerinde bulunan ve asit üretiminin son aşaması olan H+/K+ ATPaz enzimini veya mide proton pompasını geri dönüşümsüz olarak bloke ederek çalışır. Bildirilen en yaygın yan etkileri; baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, ishal, kusma ve gazdır.
https://patient.info/digestive-health/indigestion-medication/proton-pump-inhibitors https://www.uspharmacist.com/article/proton-pump-inhibitors
4. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİNİN KULLANIMI
PPI’ lar en çok parietal hücreden asit salgılaması uyarıldığında etkilidir; bu, uygulamanın zamanlaması için önemli klinik etkileri olan bir durumdur. Parietal hücrede bulunan HK-ATPaz miktarı, uzun süreli açlıktan sonra en yüksek olduğu için, PPI’ lar günün ilk öğününden/kahvaltıdan genellikle 30-60 dakika önce uygulanmalıdır. Çoğu bireyde, istenen düzeyde asit inhibisyonu sağlamak için günde bir kez dozlama yeterlidir ama bazen gerekli olabilecek ikinci bir doz akşam yemeğinden 30-60 dakika önce uygulanmalıdır.
Görsel.9. Proton Pompası İnhibitör İlaçlarından Bazıları
https://proxy.medipol.deep-knowledge.net/MuseSessionID=02105d4op/MuseProtocol=https/MuseHost=www.uptodate.com/MusePath/contents/proton-pump-inhibitors-overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of-acid-related-disorders?search=proton%20pompa%20inhibit%C3%B6rleri%20ila%C3%A7&source=search_result&selectedTitle=2~143&usage_type=default&display_rank=1#H745155432
5. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ (PPI) YAN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER
Proton pompa inhibitörleri (PPI’ lar), tüm ilaçlar gibi, hafif-şiddetli arasında değişen yan etkilere neden olabilir. Klinik çalışmalarda en sık meydana gelen advers reaksiyonların hafif olduğu ve kabızlık, mide ağrısı, baş ağrısı, ishal ve kusmayı içerdiği bildirilmiştir. Çalışmalar, ilaçların uzun süreli kullanımını böbrek sorunları, kemik kırıkları ve kanserler gibi daha ciddi yan etkilerle ilişkilendirmiştir.
Yapılan çalışmalar, proton pompası inhibitörlerini; ciddi, bazen de yaşamı tehdit eden yan etkilere bağlamıştır. Daha yüksek dozlar ve uzun süreli kullanımları ise, bu komplikasyonların birçoğunun riskini maalesef artırır.
Bu ilaçların uzun süreli kullanımı; böbrek hastalığına, yaralanmaya ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Ayrıca kalp krizlerine, kanserlere ve kemik kırıklarına da yol açabilir. Diğer yan etkiler, B12 vitamini eksikliği ve düşük magnezyum düzeylerinden pnömoni ve Lupus eritematozus olaylarına kadar uzanır. Son çalışmalar ayrıca uzun süreli PPI kullanımını, kronik böbrek hastalığı (KBH) ile ilişkilendirmiştir.
Ciddi yan etkiler nadirdir ve ne sıklıkta ortaya çıktıkları net değildir. Ancak yetişkinlerin yüzde biri veya daha fazlası daha yaygın yan etkiler yaşayacaktır. 17 yaşında veya daha genç olan hastaların yüzde ikisi de daha az ciddi yan etkiler yaşayabilir.
Klinik Araştırmalarda En Sık Bildirilen Yan Etkiler
Klinik çalışmalarda en sık bildirilen yan etkiler, PPI markasına bağlı olarak değişir.
Proton pompası inhibitörlerinin (PPI’ lar) yan etkileri şunları içerebilir:
-
Baş ağrısı
-
Mide bulantısı
-
İshal
-
Kabızlık
-
Karın ağrısı
-
Şişkinlik
-
Döküntü
-
Kusma
-
Ateş
En yaygın yan etkiler, klinik deneylere katılan çocukların yüzde 2′ sinden fazlasında veya yetişkin katılımcıların yüzde 1′ inden fazlasında meydana geldi.
Örneğin, Nexium’ u içeren klinik çalışmalarda, yetişkin katılımcıların yüzde 4,3′ ü ishal yaşadığını bildirirken, pediatrik hastaların yüzde 2,8′ i aynı ortak yan etkiyi bildirmiştir. İlaçların etiketleri, klinik deneylerdeki oranların gerçek dünyadaki oranları yansıtmayabileceğine dikkat çekiyor.
Daha ciddi yan etkiler nadir olarak kabul edilir, ancak ne sıklıkta ortaya çıktıkları net değildir.
5.1. Böbrek Hastalığı
1990’lara dayanan çalışmalar, PPI’ ları böbrek problemleriyle ilişkilendirmiştir. Son araştırmalarda risklerin altı çizilmiştir.
Görsel.10. Temsili CKD (Chronic Kidney Disease/Kronik Böbrek Hastalığı)
Kidney International dergisinde 2017 yılında yapılan bir araştırma, uzun süreli PPI kullanımının “sessiz” böbrek hasarına yol açabileceğini buldu.
Araştırmacılar beş yıl boyunca 125.000 hastaya baktı. Kronik böbrek hastalığı (KBH) geliştirenlere odaklandılar. Bu durumu geliştiren insanların yarısı, ilaçlara başlamadan önce hiç böbrek sorunları yaşamamıştı.
“Sonuçlarımız böbrek problemlerinin zaman içinde sessizce ve kademeli olarak gelişebileceğini, böbrek fonksiyonunu aşındırdığını ve uzun vadeli böbrek hasarına ve hatta böbrek yetmezliğine yol açabileceğini gösteriyor.”
Journal of American Nephrology’de 2016 yılında yapılan bir araştırma, uzun süreli PPI kullanıcılarının CKD’ den (Kronik Böbrek Hastalığı) muzdarip olma olasılığının yüzde 28 daha fazla olduğunu buldu. Ayrıca böbrek yetmezliği yaşama olasılıkları yüzde 95 daha fazlaydı. Bu aynı zamanda son dönem/evre böbrek hastalığı (ESRD) olarak da adlandırılır.
Görsel.11. Böbrek Hastalığının Temsili Olarak 5 Evresi.
JAMA Internal Medicine dergisinde yapılan farklı bir 2016 araştırması, uzun süreli kullanım ile CKD (Chronic Kidney Disease/Kronik Böbrek Hastalığı) geliştirme şansını yüzde 20 ila 50 daha yüksek olarak buldu. Araştırmacılar, Pepcid veya Zantac gibi H2 blokerler ilaç sınıfını kullanan kişiler için benzer bir risk bulamadılar.
5.2. Akut İnterstisyel Nefrit (AIN)
PPI’ lara karşı alerjik reaksiyonlar, böbrek tübülleri arasındaki boşlukların şişmesine neden olan bir durum olan akut interstisyel nefriti (AIN) tetikleyebilir.
1992’de American Journal of Medicine, Prilosec’e bağlı-ilk ilaca bağlı AIN vakası olduğuna inanılan bir makale yayınladı.
2004 yılında Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon dergisinde yazan araştırmacılar, Prilosec ve Prevacid’in “interstisyel nefrit ile en sık ilişkili ilaçlar” olduğu sonucuna vardılar.
2007’de Clinical Nephrology’de yazan diğer araştırmacılar, “PPI tedavisiyle ilişkili giderek artan sayıda akut interstisyel nefrit vakası” ve “tüm PPI’ ların AIN’ ye neden olduğunun kanıtlandığını” tanımladı.
İlaçlar ve akut interstisyel nefrit arasında bir bağlantı bulan çok sayıda çalışmaya rağmen FDA, üreticilerin 2014 yılına kadar etiketlere AIN uyarıları eklemesini gerektirmedi.
5.3. Clostridium Difficile (C. diff.) ve Pnömoni Enfeksiyonları
Mide asidi midedeki bazı zararlı bakterileri öldürür. PPI’ lar enfeksiyona karşı koruyan mide asidini azaltabilir. Bu, Clostridium difficile (C. diff.) enfeksiyonlarına (CDI) neden olabilir. Bakterileri kontrol altında tutmak için yeterli asit yoksa ciddi enfeksiyonlar oluşabilir. Bu, ciddi ishale ve kalın bağırsağın yaşamı tehdit eden iltihaplanmasına yol açabilir.
2012’de FDA, PPI kullanımının C. difficile ishali olasılığını artırabileceğini söyleyen bir güvenlik bildirisi yayınladı ve 2014′ te, bazı üreticilerin etiketlerine risk hakkında bir uyarı eklemesini istedi.
2015 yılındaki bir çalışmada, araştırmacılar ikizleri karşılaştırdı. İkizlerden biri PPI kullandı, diğer ikiz ise kullanmadı. Araştırmacılar, ilacı alan ikizin, ilacı almayan ikizden çok daha fazla enfeksiyona neden olabilecek bakteriye sahip olduğunu buldu. Araştırmacılar sonuçlarını BMJ dergisi Gut’ ta yayınladılar.
Görsel.13. Clostridium difficile Enfeksiyonu
En son 2017′ de JAMA Internal Medicine dergisinde yapılan bir çalışmada, PPI’ ların uzun süre kullanımına bağlı yüzde 50 oranında artan C. diff riski bulunmuştur.
Çalışmalar ayrıca PPI kullanımını artan pnömoni (zattüre) riskiyle de ilişkilendirmektedir. En son çalışma, bir yıldan uzun süre PPI alan yetişkinlerin, PPI kullanmayan yetişkinlere göre yüzde 82 daha fazla pnömoni geliştirme tehlikesine sahip olduğunu buldu. Araştırmacılar bunun, ilaçların mide asidini azaltarak buna neden olduğunu söylüyor.
Görsel.14. Pnömoni (Zatürre)
5.4. Kalça, Bilek ve Omurga Kırıkları
2006’da JAMA’ da yayınlanan bir araştırma, “özellikle yüksek dozlarda uzun süreli PPI tedavisinin artmış kalça kırığı riski ile ilişkili olduğu” sonucuna varmıştır.
Görsel.15. Osteoporoz
2006′ dan bu yana yapılan birkaç çalışma, PPI’ ların uzun süre kullanımını kemik kırıklarıyla ilişkilendirdi. Kanıtlar, bu ilaçların kemik yoğunluğunu azalttığını ve osteoporoz riskini artırdığını gösteriyor.
2010’dan beri FDA, tüm PPI’ ların omurga, bilek ve kalçada kemik kırılması riski hakkında bir uyarı taşımasını zorunlu kılmıştır. FDA, en büyük riskin uzun süre yüksek doz alan insanlar için olduğunu bulmuştur.
Görsel.16. Sağlıklı ve Osteoporoz’ lu Kemik
“Osteoporoz riski altındaki bireyler, mevcut klinik uygulamaya göre kemik durumlarını yönetmeli ve yeterli D vitamini ve kalsiyum takviyesi almalıdır.” Kalsiyum kemik gücü için hayati önem taşır. Araştırmalar, ilaçların vücudun kalsiyumu emme kabiliyetine müdahale ettiğini gösteriyor.
5.5. Özofagus ve Mide Kanseri
Kanser Epidemiyolojisinde 2018 yılında yapılan bir araştırma, PPI kullanımının bazı hastalarda özofagus kanserine neden olabileceğini buldu.
İsveç’ teki araştırmacılar yedi yıllık tıbbi kayıtları incelediler. Araştırmacılar ülkede yedi yıllık bir süre boyunca PPI ilaç verilen herkesi çalışmaya dâhil ettiler ve çalışma sonucunda uzun süreli PPI kullanımın ülkedeki özofagus kanseri vakalarının yüzde 5′ ine neden olabileceğini buldular.
Görsel.17. Özofagus Kanseri
Gut dergisinde yayınlanan bir 2017 araştırması, PPI kullanmanın mide kanserine yakalanma riskini ikiye katlayabileceğini buldu. İnsanlar PPI’ ları ne kadar uzun süre kullandıysa bu risk arttı. Bir yıl boyunca ilaç kullananlarda beş kat arttı. Üç yıl boyunca ilaçları aldıktan sonra risk sekiz kattan fazla arttı.
Görsel.18. Mide Kanseri
FDA, 2017 yılında ilaçların etiketleri için bir mide kanseri uyarısı gerektiğini ve hastaların bazı durumlarda mide kanseri için takip ve test yapmayı düşünmesi gerektiğini söyledi. 2018′ de, araştırmaların uzun süreli proton pompası inhibitörleri kullanımından sonra fundik bez polipleri için uyarılar ekledi. Bunlar midede gelişen ve cerrahi olarak çıkarılması gerekebilen poliplerdir.
5.6. Kalp Krizleri, İnmeler ve Erken Ölüm Riski
BMJ Open’da 2017 yılında yapılan bir araştırma, PPI’ ların uzun süre kullanımının bir kişinin beş yıl içinde ölme şansını artırdığını buldu.
Araştırmacılar 350.000’den fazla kişinin tıbbi kayıtlarını inceledi. İlaçların reçeteli versiyonlarını bir yıl veya daha uzun süre alan kişilerin ölüm riskinin yüzde 50 arttığını buldular.
PLOS One’daki bir başka 2017 çalışması, koroner arter hastalığı (CAD) olan kişilerin kullanımına baktı. PPI kullanan insanlarla kalp yetmezliği ve ölüm arasında bir ilişki buldular. Daha yüksek dozlar alan insanlar için riskler daha büyüktü.
PLOS One’da da yayınlanan Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki araştırmacılar tarafından 2015 yılında yapılan bir araştırma, PPI ilaçlarının kalp krizi riskini yüzde 16 ila 20 oranında artırabileceğini buldu. Çalışmanın kıdemli yazarı Dr. Nicholas Leeper, “Bu ilaçlar düşündüğümüz kadar güvenli olmayabilir” dedi.
Görsel.19. Kalp Krizi
2011 yılında FDA, ilaçların etiketlerine düşük magnezyum seviyeleri (hipomagnezemi) riski hakkında bir uyarı ekledi. Düşük magnezyum seviyeleri düzensiz kalp atışlarına (aritmiler) neden olabilir. Hastalar her zaman semptom göstermeyebilir.
Amerikan Kalp Derneği’nin Bilimsel Oturumlarına sunulan bir 2016 araştırması, proton pompası inhibitörü kullanımının iskemik inme riskini artırabileceğini buldu.
Görsel.20. İskemik ve Hemorajik İnme
Araştırmacılar, Danimarka’da 244.000 kişinin tıbbi kayıtlarını inceledi. PPI ilaçlarını kullananların yüzde 21 oranında artmış inme riskiyle karşı karşıya olduğunu buldular. Risk, insanların aldığı PPI türüne göre değişiyordu. Prevacid (lansoprazol) kullanıcıları yüzde 30 daha yüksek riskle karşı karşıya kaldı. Protonix (pantoprazol) alan kişiler yüzde 94 daha yüksek felç riskiyle karşı karşıya kaldı.
5.7. B12 Eksikliği
Bazı araştırmalar PPI ilaçlarının ile B-12 vitamini eksikliği riskinin artması arasında bir ilişki bulmuştur.
Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) olarak da adlandırılan mide ekşimesini tedavi eden ilaçlar mide asidini baskılayarak çalışır. Mide asidini ve diğer salgıları bloke etmek de B-12 emilimini engelleyebilir.
B12 eksikliği neden önemli?
B-12 vitamini eksikliği, teşhis edilmediği ve tedavi edilmediği takdirde potansiyel olarak ciddi ve bazen geri dönüşü olmayan komplikasyonlara sahiptir. Bunlar; demans, oryantasyon bozukluğu, nörolojik hasar, yürüme bozukluğu ve anemi içerebilir.
Yapılan çalışmalara göre; PPI’ ların, iki yıl veya daha uzun süre günlük alındığında B-12 eksikliği riski önemli ölçüde artmıştır.
B-12 vitamini seviyenizle ilgili endişeleriniz varsa doktorunuzla konuşun. B12 seviyeleriniz düşük ise, ilacınızın daha düşük dozunun semptomlarınızı kontrol etmede etkili olup olmayacağını veya B-12 vitamini takviyesi almanız gerekip gerekmediğini mutlaka sorun.
5.8. PPI’ lar Demansa veya Depresyona Neden Olabilir mi?
Almanya’dan 2016 yılında yapılan bir araştırma, ilaçlar ve bunama arasında bir ilişki kurdu. JAMA Neurology’de yayınlandı.
Ancak 2016’dan bu yana en az dört çalışma demans, Alzheimer veya bilişsel gerileme bağlantısı bulamadı.
Demans çalışma sonuçları:
· Amerikan Gastroenteroloji Dergisi’nde yayınlanan Finli araştırmacılar tarafından 2017 yılında yapılan bir araştırma, bunama ile bir ilişki bulamadı. Açıkça “Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı
ve Alzheimer Hastalığı Riski Arasında İlişki Yok” başlığını taşıyordu.
· Gastroenterology’de 2017′ de yapılan bir başka araştırma, ilaçları alan kadınların bilişsel gerileme riskinin daha düşük olduğunu buldu.
· Amerikan Geriatri Derneği Dergisi’nde 2017 yılında yapılan üçüncü bir araştırma, altı yıl boyunca 10.000 gönüllüyü test etti. Araştırmacılar PPI ile demans arasında bağlantı bulamadı.
· Klinik Gastroenteroloji ve Hepatolojide 2018 yılında yapılan bir çalışmada, 7.800 orta yaşlı ikiz karşılaştırılmıştır. Araştırmacılar, ilaçların kullanımına bağlı olarak zihinsel becerilerde önemli bir değişiklik bulamadılar.
2014 yılında FDA, üç yıldan uzun süredir PPI alan hastaların B12 vitamini eksikliği riski altında olduğu konusunda uyardı. Demans, düşük B12 vitamini belirtisi olabilir.
Depresyon Riski
Haziran 2018’de yapılan bir JAMA araştırması, Amerikalıların üçte birinin yan etkisi depresyon olan ilaçlar aldığını buldu. PPI’ lar bunlar arasındadır.
Çalışma yazarı Mark Olfson, NPR’ye “Bu ilaçlardan (PPI’ lardan) ne kadar çok alıyorsanız, depresyonu bildirme olasılığınız o kadar yüksek” dedi.
“[JAMA] çalışması, tüm ilaçların riskleri olduğunu ve çoğu ilacın nadir fakat ciddi riskleri olduğunu -proton pompa inhibitörleri gibi yaygın olarak kullanılan ilaçların bile gereksiz yere kullanılmaması gerektiğinin bir başka nedeni olduğunun önemli bir hatırlatıcısıdır.”
6. ÇOCUKLAR, BEBEKLER VE HAMİLE KADINLAR İÇİN RİSKLER
2011 yılında, Pediatri Dergisi bebekler için PPI reçetelerini inceledi. PPI uygulanmasının yaygın olduğunu gördü. Dergi bunun büyüyen bir sorun olduğu konusunda uyarıda bulundu. O zamandan beri yapılan çalışmalar bu uyarıya kanıtlar eklediler.
2018’de Amerikan Pediatri Akademisi, ilaçların erken doğmuş bebeklere verilmemesi konusunda uyardı. Bu bebekler, üç hafta veya daha fazla süre ile erken doğan bebeklerdir. AAP klinik bir rapor yayınladı; Prematüre bebeklerde GÖRH için kullanılan ilaçları “büyük ölçüde etkisiz” olarak adlandırdı.
2017’deki bir başka çalışma, PPI’ larla çocuklukta kırık riski buldu. İlk doğum günlerinden önce (bir yaşından önce) PPI kullandırılan 874.000 Amerikalı çocuğu inceledi. İlaçları bebekken alanların yüzde 22 oranla daha yüksek çocukluk kemik kırığı riskine sahip olduğunu buldular.
Pediatri dergisinde 2017 yılında yapılan bir araştırma, anneleri hamilelik sırasında PPI alan/kullanan çocukları inceledi. Çocukların astım için yüzde 30 daha yüksek riskle karşı karşıya olduğunu buldu.
FDA, hamile ve emziren kadınların bu ilaçlara alternatifler hakkında doktorlarıyla konuşmasını önermektedir.
https://www.drugwatch.com/proton-pump-inhibitors/side-effects/ https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gerd/expert-answers/heartburn-meds-and-b12/faq-20348628
7. PROTON POMPA İNHİBİTÖRÜ (PPI) ALTERNATİFLERİ
Proton pompa inhibitörü (PPI) alternatifleri, H2 blokerleri gibi diğer ilaçları veya yaşam tarzı
değişiklikleri gibi doğal ilaçları içerebilir. PPI’ lara alternatifler, asit reflü ve ilgili durumların tedavisine
yardımcı olabilir. Ama herkese yardım etmeyebilirler. İnsanlar doktorlarına, durumları için PP’ ların en
iyi seçenek olup olmadığını veya PPI alternatiflerinin onlar için işe yarayıp yaramayacağını sormalıdır.
Proton pompa inhibitörleri (PPI’ler) güçlü mide ekşimesi ilaçlarıdır. Gastroözofageal reflü hastalığını
(GERD) ve mide ülserlerini tedavi ederler. Over-the-counter (OTC) versiyonları, sık görülen mide
ekşimesini tedavi eder.
Ancak çalışmalar ve PPI çalışmaları, uzun vadeli PPI kullanımını ciddi yan etkilerle ilişkilendiriyor.
Proton pompası inhibitörü yan etkileriyle ilgili endişeler, hastaları PPI’ lara alternatif aramaya
yöneltebilir.
Mide ekşimesi gibi semptomları tedavi eden üç tür ilaç vardır;
Bunlara esomeprazol ( Nexium ), omeprazol ( Prilosec ), pantoprazol ( Protonix ) ve lansoprazol ( Prevacid ) gibi proton pompası inhibitörleri dâhildir. Diğerleri Maalox, Mylanta ve Tums gibi antiasitler; ve famotidin (Pepcid) ve simetidin (Tagamet) gibi H2 (histamin) reseptör antagonistleridir.
Ranitidin ( Zantac ), FDA üreticilerin ilacı Nisan 2020’de ABD pazarından çekmesini talep edene kadar popüler bir mide ekşimesi ilacıydı. Sanofi o zamandan beri famotidin ile yapılan yeni bir OTC Zantac 360 formülünü piyasaya sürmüştür.
Görsel.21. Mide Yanması
Bazı insanlar semptomlarını tıbbi olmayan veya doğal tedavilerle yönetebilir. İyileşme gözlenmeyenlerde son çare olarak ise cerrahi seçeneklere yönetilebilir.
PPI’ ları kullanan hastalar, tedaviyi durdurmadan önce doktorlarıyla konuşmalıdır. Ayrıca bir PPI alternatifine geçmeden önce mutlaka doktorlarıyla konuşmaları gerekir. Proton pompası inhibitörlerine alternatifler, PPI’ ların tedavi ettiği bazı koşullar için yararlı olmayabilir.
Aynı zamanda, PPI’ lar Amerika’da en fazla ve yanlış kullanılan ilaçlar arasındadır. Çalışmalar, birçok insanın yanlış durumlar için proton pompası inhibitörleri aldığını bulmuştur.
Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda bir kişinin hâlihazırda almakta olduğu diğer ilaçlarla da etkileşime girebilir. Bu duruma bir uzman eşliğinde dikkat edilmelidir.
PPI Alternatifleri:
• Antiasitler
• Diğer proton olmayan pompa inhibitörü ilaçlar
• Yaşam tarzı değişiklikleri
• Tıbbi olmayan veya doğal tedaviler
• Ameliyat
Görsel.22. Antiasit İlaçlara Örnekler
7.1. PPI’ lara Tıbbi Olmayan ve Doğal Alternatifler
Proton pompası inhibitörlerine tıbbi olmayan veya doğal birkaç alternatif vardır. Bu yöntemler, PPI’ ların tedavi ettiği koşullar için FDA onaylı tedaviler değildir.
Bu çareler, ÜFE alan herkes için işe yaramayabilir. Ayrıca PPI’ ların tedavi ettiği bazı koşulları ağırlaştırabilirler. Belirtiler düzelmezse veya kötüleşir ise hastalar doktorlarıyla konuşmalıdır.
7.1.1. Akupunktur
Alternatif tıp, mide asidini ve GÖRH semptomlarını azaltır. Alt özofagus sfinkterinin (LES) işleyişini iyileştirir.
7.1.2. Melatonin
Melatonin hormonu, midedeki ağrıyı, alt özofagus sfinkteri (LES) basıncını ve asit seviyelerini azaltır.
7.1.3. Hipnoterapi
Bu yöntem karın ağrısını, sağlıksız bağırsak düzenlerini, şişkinliği ve kaygıyı azaltır.
7.1.4. Bitkisel İlaçlar
Papatya, zencefil kökü, hatmi kökü ve kaygan karaağaç GÖRH tedavisinde yardımcı olabilir. Ancak kesin faydaları üzerine klinik araştırmalar eksiktir.
7.1.5. Karbonat
Mide asidini nötralize ederek geçici bir rahatlama sağlayabilir.
7.1.6. Sakız
Bazı küçük araştırmalar, yemeklerden sonra sakız çiğnemenin asit seviyelerini azalttığını bulmuştur.
7.1.7. Aloe Suyu
79 kişilik küçük bir 2015 araştırması, Aloe vera’nın GÖRH hastalarının tedavisinde “güvenli ve iyi tolere edildiğini” buldu. Araştırmacılar, Aloe vera’nın semptomlar için “güvenli ve etkili bir tedavi sağlayabileceğini” söyledi.
7.1.8. Badem
Bademlerin GÖRH semptomlarını hafifletmede ne kadar etkili olduğuna dair araştırmalar henüz eksiktir. Ancak; asidik olan diğer kuruyemişlerin aksine bademler genellikle alkalidir. Bu, mide asidine karşı koymaya yardımcı olabilir.
7.2. Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Birkaç yaşam tarzı değişikliği, insanların asit reflü semptomlarını yönetmesine yardımcı olabilir. Bunlar giyim tarzlarını değiştirmek kadar basit olabilir. Ancak aynı zamanda insanların en sevdiği yiyeceklerden vazgeçmesini veya kilo vermesini de gerektirebilir.
Görsel.23. Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Not: su içmek yemekten bir saat önce bırakılmalı ve yemekten iki saat sonra devam etmek suretiyle günlük su ihtiyacı tamamlanmalı. Bundan amaç yemek sırasında hazım için gerekli olan asit derecesini düşürmemektir.
PPI Alternatiflerinin İçerdiği Yaşam Tarzı Değişiklikleri:
• Tütün kullanmamak
• Kilo vermek (24 veya daha az bir BMI’yi korumak)
• Düzenli egzersiz
• Sol tarafa yatarak uyumak
• Yatakta baş ve üst gövdeyi kaldırmak
• Bol giysiler giymek
• Günde beş ila altı küçük öğün yemek
7.3. Antiasitler
Antiasitler, ara sıra mide ekşimesi veya hazımsızlığı tedavi eden reçetesiz satılan ilaçlardır.
Mide asidini nötralize etmeye yardımcı olurlar.
Bazı asit reflü belirtileri hafifletebilirler. Ancak asit reflü (GERD) ile ilişkili yemek borusundaki tahrişi tedavi etmezler.
Sıvı antasitler, tablet versiyonlarından daha hızlı çalışır. Ancak ilacın tüm formları yaklaşık olarak aynı şekilde çalışır.
Görsel.24. Antiasit İlaç Örneği
“http://hakkindabilgial.com/antiasit-nedir/”
Antiasit yan etkileri nadirdir. İlaçların içeriğine göre farklılık gösterebilirler.
Nadir Antasit Yan Etkileri
ANTİASİT BİLEŞENİ OLASI YAN ETKİ
-Magnezyum İshal
-Alüminyum Kabızlık, Kalsiyum kaybı, Osteoporoz
-Kalsiyum Kabızlık, Böbrek taşları
Doktorlar, belirli sağlık rahatsızlıklarına sahip hastalar için antiasitler önermeyebilir. Bu rahatsızlıklara; böbrek hastalığı, yüksek tansiyon ve kalp hastalığı dâhildir.
7.4. Histamin (H2) Blokerleri
Histamin blokerleri veya H2 blokerleri, proton pompa inhibitörlerinin (PPI’ lar) piyasaya sürülmesinden önce asit reflü (GERD/GÖRH) için tercih edilen ilaç sınıfıydı.
PPI’ ların GÖRH ile ilişkili semptom ve komplikasyonları tedavi etmede daha etkili olduğu bulunmuş olsa da, H2 blokerlerinin gastrik asidi baskılamada da aynı derecede etkili olduğu kanıtlanmıştır.
Görsel.25. H2 Reseptör Blokörlerinin Etki Mekanizması
“https://slideplayer.biz.tr/slide/12165557/”
Popüler H2 Engelleyiciler:
• Zantac (ranitidin) (artık mevcut değil)
• Zantac 360 (famotidin)
• Pepcid, Pepcid AC (famotidin)
• Tagamet (simetidin)
• Tazak, Axid (nizatidin)
PPI’ lar ve H2 engelleyiciler farklı şekillerde çalışır. PPI’ lar midede asit üreten küçük pompaları bloke eder. H2 blokerleri ise histamini bloke eder.
Histamin, mideye asit üretmesini söyleyen en erken uyaranlardan biridir. H2 engelleyiciler kullanıldıktan sonra bir saat içinde çalışır. PPI’ ların çalışmaya başlaması dört gün kadar sürebilir.
7.5. Sitoprotektif İlaçlar (Hücreyi koruyucu)
Sitoprotektif ilaçlar mideyi ve ince bağırsağı kaplar. Koruyucu kaplama mide asidinin mide zarına zarar vermesini önler. Sitoprotektif İlaçlar şunları içerir:
• Sukralfat (Carafate, Orafate, ProThelial)
• Misoprostol (Cytotec)
• Bizmut subsalisilat (Pepto-Bismol, Kaopectate)
Görsel.26. Sukralfat Müstahzar İlacı
“https://prospektus.co/ilac/antepsin-suspansiyon-250-ml/”
Hamilelik sırasında alındığında misoprostol düşüklere neden olabilir. Sukralfat, GÖRH’ li hamile kadınlar için daha güvenlidir. Araştırmalar, anne veya fetus üzerinde herhangi bir olumsuz etkiye neden olduğunu göstermedi.
7.6. Antibiyotik Kullanımı
PPI’ lar, enfeksiyonun neden olduğu ülserlerin tedavisinde önemli bir rol oynamıştır. Tedavide asit düşürücü olarak kullanılan H2 blokerlerinin yerini büyük ölçüde almışlardır.
Helicobacter pylori (H. pylori) adı verilen bakteriler mide zarını tahriş edebilir. Asit daha sonra enfeksiyonun etrafındaki mide bölgesini aşındırabilir. Bu ikili etki mide astarını zayıflatarak ülsere neden olmaktadır.
Proton pompa inhibitörleri mide asidini azaltır ve antibiyotikler H. pylori bakterilerini öldürür. Kombinasyon ülserlere iyileşmek için yardımcı olur. Doktorlar, bakterilere saldırmak için genellikle iki veya daha fazla antibiyotik kombinasyonunu reçete eder.
Görsel.27. Helikobakter Pilori
“https://www.yasemin.com/saglik/haber/2973183-helicobacter-pylori-mide-mikrobu-nedir-helicobacter-pylorinin-neden-oldugu-hastaliklar”
Görsel.28. Helikobakter Pilori Tedavisinde Kullanılan Müstahzar İlaç “
https://rehberilac.com/helipak-500301000-mg-tedavi-paketi-14-tablet-2/”
H. pylori Enfeksiyonlarının Tedavisinde Kullanılan Antibiyotikler
• Amoksisilin
• Klaritromisin
• Metronidazol
• Tetrasiklin (sadece 12 yaş ve üzeri hastalarda)
PPI’ lardan önce doktorlar H2 blokerleri veya diğer asit azaltıcıları reçete etmişlerdir. Tedavi kılavuzları artık ilk seçenek olarak PPI’ ları önermektedir.
H. pylori Tedavisinde PPI Alternatifleri
• Ranitidin bizmut sitrat (Tritec)
• Bizmut subsalisilat (Pepto-Bismol, Kaopectate)
7.7. Cerrahi Müdahaleler
PPI’ lar ve diğer alternatifler GÖRH semptomlarını hafifletmekte başarısız olursa cerrahi yöntemler alternatif olarak değerlendirilebilir. Doktorlar çeşitli prosedür türlerinden birini önerebilir.
PPI’ lara Cerrahi Alternatifler
7.7.1. LINX ameliyatı
Cerrah, alt yemek borusunun etrafına minik, manyetize edilmiş titanyum boncuklardan bir halka yerleştirir. Halka, asidin mideden yemek borusuna doğru itilmesini önler.
7.7.2. Nissen fundoplikasyonu
Cerrah, midenin üst kısmını yemek borusunun alt kısmının etrafına 360 derece sarar.
7.7.3. Kısmi fundoplikasyon
Cerrah midenin üst kısmını yemek borusunun alt kısmının etrafına sarar. Sargı, cerrahın seçtiği tekniğe bağlı olarak 180 ila 200 derece arasında değişebilir.
7.7.4. Gastropeksi
Cerrah mideyi karın duvarına veya diyaframa diker. Bu, midenin göğse doğru hareket etmesini önler.
Görsel.29. LINX Ameliyat Sistemi
Görsel.30. Nissen Fundoplikasyonu
Görsel.31. Gastropeksi
8. GÖRH İÇİN DOKTORA NE ZAMAN BAŞVURULMALI?
Bazı durumlarda PPI alternatifleri işe yaramayacaktır. Asitle ilgili sorunlar yaşamaya devam eden kişiler doktorlarıyla konuşmalıdır.
PPI’ ların tedavi ettiği koşullar ciddi sağlık koşullarıdır. Bu sağlık durumları tedavi edilmediği takdirde kalıcı ve hatta yaşamı tehdit eden hasarlara neden olabilirler.
Aşağıdaki belirtileri mevcut olan kişilerin mutlaka doktora başvurması gereklidir:
· İshal veya siyah bağırsak hareketleri
· Yutma güçlüğü
· Göğüs ağrısına neden olan GÖRH belirtileri
· Bulantı veya kusmaya neden olan mide ekşimesi
· Haftada ikiden fazla OTC ilacına ihtiyaç duyan rahatsızlık
https://www.drugwatch.com/proton-pump-inhibitors/alternatives/
9. REFLÜ BELİRTİLERİ HER ZAMAN GÖRH MÜDÜR?
Midede asit salgılanmasını sınırlayan proton pompa inhibitörleri (PPI’ lar) ile tedaviye rağmen devam eden tipik reflü semptomları olan 106 kişi üzerinde yapılan bir çalışma, PPI tedavisine yanıt vermeyen reflü semptomlarının altta yatan nedenini belirlemeyi amaçladı. Çalışma, hastaların yaklaşık üçte birinin gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), ağırlıklı olarak fonksiyonel mide ekşimesi dışındaki rahatsızlıklardan muzdarip olduğunu buldu ve bunun, en azından kısmen, birçok hastanın asit inhibitör tedavisinden neden fayda görmeyeceğini açıkladığı sonucuna varıldı.
https://aboutgerd.org/treatment/medications/proton-pump-inhibitors-ppis/
10. MİDE YANMASI VE ASİT REFLÜ ÖNLEMENİN 14 DOĞAL YOLU
Milyonlarca insan asit reflüsü ve mide ekşimesi yaşar. En sık kullanılan tedavi, omeprazol gibi ticari ilaçları içerir. Bununla birlikte, yaşam tarzı değişiklikleri de etkili olabilir.
Sadece beslenme alışkanlıklarınızı veya uyku şeklinizi değiştirmek, mide ekşimesi ve asit reflü semptomlarınızı önemli ölçüde azaltarak yaşam kalitenizi iyileştirebilir.
İşte asit reflü ve mide ekşimesini azaltmanın, tümü bilimsel araştırmalarla desteklenen 14 doğal yolu;
10.1. Aşırı Yemeyin
Yemek borusunun mideye açıldığı yerde, alt yemek borusu sfinkteri olarak bilinen halka benzeri bir kas bulunur. Bir valf görevi görür ve midenin asidik içeriğinin yemek borusuna kaçmasını engellemesi beklenir. Yutkunduğunuzda, geğirdiğinizde veya kustuğunuzda doğal olarak açılır. Aksi halde kapalı kalmalıdır.
Görsel.32. Aşırı Yemek
Asit reflüsü olan kişilerde bu kas zayıflar veya işlevsiz hale gelir. Asit reflü, kas üzerinde çok fazla baskı olduğunda da ortaya çıkabilir ve asidin açıklıktan sıkışmasına neden olur.
Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, çoğu reflü semptomu yemekten sonra ortaya çıkar. Ayrıca daha büyük öğünlerin reflü semptomlarını kötüleştirebileceği görülüyor.
Asit reflüyü en aza indirmeye yardımcı olacak bir adım, büyük öğün yemekten kaçınmaktır.
10.2. Kilo Verin
Diyafram, midenizin üzerinde bulunan bir kastır. Sağlıklı insanlarda diyafram doğal olarak alt özofagus sfinkterini güçlendirir. Daha önce de belirtildiği gibi, bu kas aşırı miktarda mide asidinin yemek borusuna sızmasını önler.
Bununla birlikte, çok fazla karın yağınız varsa, karnınızdaki basınç o kadar yüksek olabilir ki, alt özofagus sfinkteri diyaframın desteğinden uzağa doğru itilir. Bu durum hiatus hernisi olarak bilinir.
Görsel.33. Hiatus herni
Hiatus fıtığı, obez insanların ve hamile kadınların reflü ve mide ekşimesi riskinin artmasının ana nedenidir.
Birkaç gözlemsel çalışma, karın bölgesindeki fazla kiloların reflü ve GÖRH riskini artırdığını göstermektedir. Kontrollü çalışmalar bunu desteklemektedir, kilo kaybının reflü semptomlarını hafifletebilir.
Görsel.34. Kilo vermek
Asit reflü ile yaşıyorsanız, kilo vermek önceliklerinizden biri olmalıdır.
10.3. Düşük Karbonhidrat Diyeti Yapın
Artan kanıtlar, düşük karbonhidratlı diyetlerin asit reflü semptomlarını hafifletebileceğini düşündürmektedir.
Bilim adamları, sindirilmemiş karbonhidratların aşırı bakteri üremesine ve karın içinde yüksek basınca neden olabileceğinden şüpheleniyorlar. Hatta bazıları bunun asit reflünün en yaygın nedenlerinden biri olabileceğini düşünüyor. Çalışmalar, bakteriyel aşırı çoğalmanın, bozulmuş karbonhidrat sindirimi ve emiliminden kaynaklandığını göstermektedir.
Görsel.35. Düşük Karbonhidratlı Beslenme
Sindirim sisteminizde çok fazla sindirilmemiş karbonhidrat olması sizi gazlı ve şişkin yapar. Ayrıca daha sık geğirmenize neden olur. Bu fikri destekleyen birkaç küçük çalışma, düşük karbonhidratlı diyetlerin reflü semptomlarını iyileştirdiğini gösteriyor.
Ek olarak, bir antibiyotik tedavisi, muhtemelen gaz üreten bakteri sayısını azaltarak asit geri akışını önemli ölçüde azaltabilir.
Bir çalışmada, araştırmacılar katılımcılara gaz üreten bakterilerin büyümesini destekleyen GERD prebiyotik lif takviyeleri verdi. Sonuç olarak katılımcıların reflü semptomlarının kötüleştiği gözlemlendi.
Asit reflü, zayıf karbonhidrat sindiriminden ve ince bağırsakta aşırı bakteri üremesinden kaynaklanabilir. Düşük karbonhidratlı diyetler etkili bir tedavi gibi görünmektedir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
10.4. Alkol Alımınızı Sınırlayın
Alkol içmek asit reflü ve mide ekşimesi şiddetini arttırabilir. Alkol, mide asidini artırarak, alt özofagus sfinkterini gevşeterek ve özofagusun kendisini asitten arındırma yeteneğini bozarak semptomları şiddetlendirir.
Görsel.36. Alkol Tüketmemek
Çalışmalar, alkol alımının sağlıklı bireylerde reflü semptomlarına bile neden olabileceğini göstermiştir.
Kontrollü çalışmalar ayrıca şarap veya bira içmenin sade su içmeye kıyasla reflü semptomlarını arttırdığını gösteriyor.
Aşırı alkol alımı asit reflü semptomlarını kötüleştirebilir. Mide ekşimesi yaşıyorsanız, alkol alımınızı sınırlamak ağrınızın bir kısmını hafifletmeye yardımcı olabilir.
10.5. Çok Fazla Kahve İçmeyin
Araştırmalar, kahvenin alt özofagus sfinkterini geçici olarak zayıflattığını ve asit reflü riskini artırdığını gösteriyor.
Bazı kanıtlar, bu konuda olası etkenin kafein olabileceğini işaret ediyor. Kahveye benzer şekilde, kafein, alt özofagus sfinkterini zayıflatan bir maddedir.
Ek olarak, kafeinsiz kahve içmenin normal kahveye kıyasla reflüyü azalttığı gösterilmiştir.
Bununla birlikte, katılımcılara suda çözündürülerek kafein verilen bir çalışmada, kahvenin kendisi semptomları kötüleştirmesine rağmen, kafeinin reflü üzerindeki herhangi bir etkisi tespit edilemedi.
Bu bulgular, kafein dışındaki bileşiklerin, kahvenin asit reflüsü üzerindeki etkilerinde rol oynayabileceğini göstermektedir. Bunların yanında kahvenin işlenmesi ve hazırlanması da söz konusu olabilir.
Görsel.37. Kahve
Bir çalışmada, asit reflü hastaları, eşit miktarda kahve ve ılık su karşılaştırıldığında, yemeklerden hemen sonra kahve tükettiğinde hiçbir yan etki bulunamadı. Bununla birlikte kahve, öğünler arasındaki reflü ataklarının süresini arttırdı.
Ek olarak, gözlemsel çalışmaların bir analizi, kahve alımının GERD’ nin kendi bildirdiği semptomlar üzerinde önemli bir etkisi olmadığını buldu.
Yine de, küçük bir kamera ile asit reflü belirtileri araştırıldığında, kahve tüketimi yemek borusunda daha fazla asit hasarı ile bağlantılı görüldü.
Kahve alımının asit reflüyü kötüleştirip kötüleştirmeyeceği ise kişiye bağlı olabilir. Kahve mide ekşimesine neden oluyorsa, sadece kahveden kaçının veya alımınızı sınırlayın.
Kanıtlar, kahvenin asit reflüsü ve mide ekşimesini daha da kötüleştirdiğini gösteriyor. Kahvenin mide rahatsızlığı semptomlarınızı arttırdığını düşünüyorsanız, alımınızı sınırlamayı düşünmelisiniz.
10.6. Sakız Çiğneyin
Birkaç çalışma, sakızın yemek borusundaki asitliği azalttığını gösteriyor. Özellikle, bikarbonat içeren sakız etkili görülmektedir.
Bu bulgular, sakız çiğnemenin – ve buna bağlı tükürük üretimindeki artışın – yemek borusunun asitten temizlenmesine yardımcı olabileceğini göstermektedir.
Görsel.38. Sakız
Ancak, muhtemelen reflünün kendisini azaltmaz. Sakız çiğnemek,0 tükürük oluşumunu arttırır ve yemek borusunun mide asidinden temizlenmesine yardımcı olur.
10.7. Çiğ Soğan Tüketmekten Kaçının
Asit reflüsü olan kişilerde yapılan bir çalışma, çiğ soğan içeren bir yemek yemenin, soğan içermeyen özdeş bir öğüne kıyasla mide ekşimesi, asit reflüsü ve geğirmeyi önemli ölçüde arttırdığını göstermiştir.
Daha sık geğirme, soğanlarda yüksek miktarda fermente olabilen lif nedeniyle daha fazla gaz üretildiğini gösterebilir.
Görsel.39. Çiğ Soğan
Çiğ soğan yemek borusunun astarını da tahriş ederek mide ekşimesinin kötüleşmesine neden olabilir.
10.8. Gazlı İçecek Tüketimini Sınırlayın
GERD’ li hastalara bazen gazlı içecek tüketimlerini sınırlamaları tavsiye edilir.
Bir gözlemsel çalışma, gazlı alkolsüz içeceklerin artan asit reflü semptomları ile ilişkili olduğunu buldu.
Ayrıca, kontrollü çalışmalar, karbonatlı su veya kola içmenin, sade su içmeye kıyasla alt özofagus sfinkterini geçici olarak zayıflattığını göstermektedir. Bunun ana nedeni, insanların daha sık geğirmesine neden olan gazlı içeceklerdeki karbondioksit gazıdır – yemek borusuna kaçan asit miktarını artırabilen bir etkidir.
Görsel.40. Gazlı İçecek
Gazlı içecekler, asit reflüsüne neden olabilecek geğirme sıklığını geçici olarak artırır. Belirtilerinizi kötüleştirirse, daha az içmeyi veya onlardan tamamen kaçınmayı deneyin.
10.9. Çok Fazla Narenciye Suyu Tüketmekten Kaçının
400 GÖRH hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, katılımcıların %72’si portakal veya greyfurt suyunun asit reflü semptomlarını kötüleştirdiğini bildirmiştir.
Narenciye meyvelerinin asitliği, bu etkilere katkıda bulunan tek faktör gibi görünmemektedir. Nötr pH’ lı portakal suyunun da semptomları şiddetlendirdiği görülmüştür.
Narenciye suyu alt özofagus sfinkterini zayıflatmadığı için, bileşenlerinin bazılarının yemek borusu zarını tahriş etmesi muhtemeldir.
Narenciye suyu muhtemelen asit geri akışına neden olmazken, mide ekşimenizi geçici olarak daha da kötüleştirebilir.
Görsel.41. Narenciye Suyu
10.10. Daha Az Çikolata Tüketmeye Çalışın
GÖRH hastalarına bazen çikolata tüketimini önlemeleri veya sınırlamaları tavsiye edilir. Ancak, bu öneri için kanıtlar zayıftır.
Küçük, kontrolsüz bir çalışma 120 ml çikolata şurubu tüketmenin alt özofagus sfinkterini zayıflattığını gösterdi.
Görsel.42. Çikolata
Başka bir kontrollü çalışma, çikolatalı içecek içmenin yemek borusundaki asit miktarını plaseboya kıyasla arttırdığını buldu.
Bununla birlikte, çikolatanın reflü semptomları üzerindeki etkileri hakkında herhangi bir güçlü sonuca varılmadan önce daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
10.11. Gerekirse Naneden Uzak Durun
Nane; yiyecekleri, şekerlemeleri, sakızları, gargaraları ve diş macunlarını tatlandırmak için kullanılan yaygın bir bitkidir. Ayrıca bitki çaylarında kulanılan popüler bir maddedir.
Görsel.43. Nane Bitkisi
GERD’ li hastalarda yapılan kontrollü bir çalışmada, nanenin alt özofagus sfinkteri üzerindeki etkilerine dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Yine de, çalışma, yüksek dozda nanenin, muhtemelen yemek borusunun içini tahriş ederek asit reflü semptomlarını kötüleştirebileceğini göstermiştir.
Nanenin mide ekşimenizi daha da kötüleştirdiğini düşünüyorsanız, nane tüketiminden kaçının.
10.12. Yatağınızın Başını/Yastığınızı Yükseltin
Bazı insanlar gece boyunca reflü semptomları yaşarlar. Bu, uyku kalitelerini bozabilir ve uykuya dalmalarını zorlaştırabilir.
Bir çalışma, yatağının başını kaldıran hastaların, herhangi bir yükselme olmadan uyuyanlara kıyasla önemli ölçüde daha az reflü atakları ve semptomları olduğunu gösterdi.
Ek olarak, kontrollü çalışmaların bir analizi, yatağın başını kaldırmanın geceleri asit reflü semptomlarını ve mide ekşimesini azaltmak için etkili bir strateji olduğu sonucuna varmıştır.
Görsel.44. Reflü Hastlarında Olması Gereken Uyku Pozisyonu
10.13. Uyumadan Önceki 3 Saat İçinde Yemek Yemekten Kaçının
Asit reflüsü olan kişilere genellikle uyumadan önceki üç saat içinde yemek yemekten kaçınmaları tavsiye edilir. Bu öneri mantıklı olsa da, onu destekleyecek sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır.
GÖRH hastalarında yapılan bir çalışma, akşam 7’den önce yemek yemeye kıyasla, akşam yemeğini geç yemenin asit reflüsü üzerinde hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.
Bununla birlikte, gözlemsel bir çalışma, yatma saatine yakın yemek yemenin, insanlar uyurken önemli ölçüde daha fazla reflü semptomları ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
Geç akşam yemeklerinin GÖRH üzerindeki etkisi hakkında kesin sonuçlara varılmadan önce daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ayrıca bu kişiye bağlı olabilir.
10.14. Uyurken Sağ Tarafınıza Yatmamaya Özen Gösterin
Birkaç çalışma, sağ tarafınıza yatmanın geceleri reflü semptomlarını kötüleştirebileceğini gösteriyor. Nedeni tam olarak açık değildir, ancak muhtemelen anatomi ile açıklanmaktadır.
Yemek borusu midenin sağ tarafına girer. Sonuç olarak, sol tarafınıza yattığınızda alt özofagus sfinkteri mide asidi seviyesinin üzerinde olur.
Sağ tarafınıza yattığınızda mide asidi alt özofagus sfinkterini kaplar. Bu, içinden asit sızması ve geri akışa neden olma riskini artırır.
Görsel.45. Mide Rahatsızlığı Olan Hastalarda Doğru Uyuma Pozisyonları
Açıkçası, çoğu insan uyurken pozisyonunu değiştirdiği için bu öneri pratik olmayabilir.
Yine de sol tarafınızda dinlenmek, uykuya dalarken sizi daha rahat ettirebilir.
https://www.healthline.com/nutrition/heartburn-acid-reflux-remedies
11. ASİT REFLÜ İÇİN TAKVİYELER
Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) olarak da bilinen asit reflü, yaygın bir sindirim sorunudur. Mide ekşimesi, mide bulantısı, geğirme ve mide ağrısı gibi bir dizi yan etki ile ilişkilidir.
Antasitler ve proton pompa inhibitörleri gibi ilaçlara ek olarak, asit reflü tedavisinin çoğu, diyet veya yaşam tarzı değişiklikleri yapmayı içerir. Birçok vitamin, bitki ve takviye de semptomlardan kurtulmaya yardımcı olabilir.
İşte asit reflü tedavisi için faydalı olabilecek 6 takviye.
11.1. Pepsinli Betain HCl
Betain hidroklorür (HCl), mide asidini artırmak için kullanılan bir bileşiktir. Düşük mide asidi seviyeleri, sindirimi ve besinlerin emilimini yavaşlatabilir ve ayrıca mide ekşimesi, mide ağrısı ve asit reflüsü gibi bir dizi yan etkiye neden olabilir.
Mide asidi düzeyi düşük olan 6 kişide yapılan bir çalışma, 1500 mg betain HCl almanın mide asiditesini artırdığını göstermiştir.
Betain hidroklorür ayrıca birçok takviyede pepsin ile eşleştirilir. Pepsin, mide asidinde bulunan ve proteinleri daha küçük birimlere ayıran bir sindirim enzimidir.
Hazımsızlığı olan 97 kişide 6 haftalık bir çalışma, amino asit hidroklorür ile birlikte pepsin almanın mide ağrısı ve yanma gibi semptomları önemli ölçüde azalttığını buldu.
Görsel.46. Pepsinli Betain HCl Takviyeleri
Bununla birlikte, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), betain HCl veya pepsinin mide asiditesini arttırmadaki etkinliğini sağlamak için şu anda yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır.
Bu nedenle, pepsinli betain HCl’nin asit reflü tedavisinde faydalı olup olmayacağı konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
11.2. B Vitaminleri
Bazı araştırmalar, folat, riboflavin ve B6 vitamini dâhil olmak üzere B vitaminlerinin asit reflü tedavisine yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.
Aslında, bir çalışma, birkaç B vitamini alımının artmasının, genellikle asit reflü nedeniyle yemek borusunda iltihaplanma ile karakterize bir durum olan reflü özofajit riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili olduğunu buldu. Dahası, daha fazla folat ve B6 vitamini alımı, daha düşük özofagus kanseri riski ve her ikisi de uzun süreli GÖRH’ nin potansiyel komplikasyonları olan Barrett’s özofagusu adı verilen bir durumla bağlantılıydı.
Başka bir eski çalışma, B6 vitamini, folik asit, B12 vitamini, L-triptofan, melatonin, betain ve metionin içeren bir takviyenin etkinliğini, mide ekşimesi için reçetesiz satılan bir tedaviyle karşılaştırdı.
40 günlük tedaviden sonra, reçetesiz tedavi alanların sadece %65’i ile karşılaştırıldığında, takviyeyi alanların %100’ü mide ekşimesi semptomlarından tamamen kurtuldu.
Bununla birlikte, B vitaminlerinin bu ekin yalnızca bir bileşeni olduğunu unutmayın, bu nedenle B vitaminlerinin özel olarak ne kadar etkisi olabileceği açık değildir.
Görsel.47. B Vitamini Kompleks Takviyesi
B vitaminlerinin tek başına kullanıldığında asit reflü semptomlarını nasıl etkileyebileceğini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
11.3. Melatonin
Melatonin öncelikle uyku-uyanıklık döngüsünü düzenlemekten sorumlu olan bir hormondur. Genellikle uykusuzluğu tedavi etmek ve uyku kalitesini iyileştirmek için kullanılmasına rağmen, bazı araştırmalar melatoninin asit reflü tedavisine de yardımcı olabileceğini bulmuştur.
36 kişide yapılan bir araştırmaya göre, 4-8 hafta boyunca tek başına veya mide ekşimesi ilacı ile melatonin almak GÖRH semptomlarını azaltmıştır.
Diğer araştırmalar, düşük melatonin seviyelerinin, peptik ülserler ve asit reflüsü dâhil olmak üzere daha yüksek sindirim bozuklukları riski ile ilişkili olabileceğini bulmuştur.
Görsel.48. Melatonin Takviyesi
Dahası, bazı araştırmalar melatoninin yemek borusunun iltihaplanmasına karşı korunmaya yardımcı olabileceğini ve bunun da Barrett’s özofagusu gibi GÖRH ile ilişkili uzun vadeli sağlık sorunlarını önleyebileceğini öne sürüyor.
11.4. İberogast
İberogast, asit reflü ve irritabl bağırsak sendromunu (IBS) tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan bir takviyedir. Nane, meyan kökü ve deve dikeni meyvesi de dâhil olmak üzere bitkisel özlerin karışımından yapılmıştır.
12 çalışmanın bir incelemesi, iberogast ‘ın genellikle iyi tolere edildiğini ve hazımsızlık semptomlarını plasebodan daha etkili bir şekilde azaltmaya yardımcı olabileceğini gösterdi.
272 kişide yapılan bir başka çalışma, İberogast’ ın ilk dozunun 15 dakika içinde üst mide ağrısı, mide ekşimesi ve iştahsızlık gibi sindirim semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini gösterdi.
Ayrıca, bir hayvan çalışması, İberogast’ın mide asiditesini azaltmada geleneksel bir antiasit kadar etkili olduğunu bulmuştur. Ayrıca, ilaçlar durdurulduğunda mide asidinde bir artış olan ribaund asitliğini de engellemiştir.
Görsel.49. İberogast Takviyesi
Sonuç olarak; İberogast, mide asidini azaltmaya ve asit reflü semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilecek bitkisel bir takviyedir.
11.5. Probiyotikler
Probiyotikler, sindirim sisteminde bulunan faydalı bakteri türleridir. Bağırsak sağlığı ve bağışıklık fonksiyonunda önemli bir rol oynarlar.
Görsel.50. Probiyotik Takviyeleri
Bazı araştırmalar, probiyotiklerle takviyenin asit reflü semptomlarını azaltmaya yardımcı olabileceğini bulmuştur.
Örneğin, 13 çalışmanın bir incelemesi, bu çalışmalara katılanların %79’unun probiyotiklerin; yetersiz kusma, azalan mide ekşimesi ve daha az mide ağrısı ve mide bulantısı dâhil olmak üzere GÖRH semptomları üzerinde yararlı etkileri olduğunu gözlemledi.
12 haftalık başka bir çalışmada, sadece mide ekşimesi ilacı alan bir kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, mide ekşimesi ilaçlarını probiyotiklerle birleştirmenin, tedavinin nüksetme riskini azalttığı gösterildi.
Ayrıca, yakın tarihli bir çalışma, probiyotik almanın/kullanmanın, GÖRH tedavisinde kullanılan proton pompa inhibitörlerinin (PPI) uzun süreli kullanımının neden olduğu bağırsak florası değişikliği riskini azaltabileceğini buldu.
Sonuç olarak;
Probiyotikler, mide ekşimesi ilaçları ile birlikte kullanıldığında asit reflü semptomlarını iyileştirmeye ve tedavinin nüksetme riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Probiyotikler ayrıca PPI’ ların neden olduğu bağırsak florasındaki değişiklikleri önlemeye yardımcı olabilir.
11.6. Zencefil
Bilimsel olarak Zingiber officinale olarak bilinen zencefil, hem baharat hem de bitkisel destek olarak kullanılan bir bitkidir. Genellikle mide rahatsızlığını yatıştırmak ve mide bulantısı ve hazımsızlık gibi sorunları tedavi etmek için kullanılır.
Görsel.51. Zencefil Takviyeleri
Küçük bir çalışma, 4 hafta boyunca günde 3 gram zencefil tozu almanın mide ağrısı, geğirme ve tokluk hissi gibi hazımsızlık semptomlarını iyileştirdiğini buldu.
Başka bir çalışma, zencefilin mide boşalmasını hızlandırabileceğini buldu. Gecikmiş mide boşalması, mide ekşimesi gibi asit reflü semptomlarına katkıda bulunabilir.
Diğer araştırmalar, zencefilin perilla ve enginar yaprağı gibi diğer bitkisel özler ile eşleştirilmesinin de asit reflüsünde rahatlama sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Bununla birlikte, yüksek miktarda zencefil tüketmek olumsuz yan etkilere neden olabilir ve mide ekşimesi ve mide rahatsızlığı gibi sorunları kötüleştirebilir, bu nedenle yalnızca belirtildiği şekilde ve uygun dozda kullandığınızdan emin olun.
https://www.healthline.com/nutrition/vitamins-for-acid-reflux
Ecz. Emin Talip ÖNAL
Ecz. Sevde Gül ÇETİN
KAYNAKLAR
1. https://www.medicinenet.com/proton-pump_inhibitors/article.htm
2. https://www.uspharmacist.com/article/proton-pump-inhibitors
3. https://www.healthline.com/health/gerd/proton-pump-inhibitors#How-Do-Proton-Pump-Inhibitors-Work?
4. https://patient.info/digestive-health/indigestion-medication/proton-pump-inhibitors
5. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000381.htmProton-Pump-Inhibitors-Work?
6. https://proxy.medipol.deep-knowledge.net/MuseSessionID=02105d4op/MuseProtocol=https/MuseHost=www.uptodate.com/MusePath/contents/proton-pump-inhibitors-overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of-acid-related-disorders?search=proton%20pompa%20inhibit%C3%B6rleri%20ila%C3%A7&source=search_result&selectedTitle=2~143&usage_type=default&display_rank=1#H745155432
7. https://www.drugwatch.com/proton-pump-inhibitors/side-effects/
8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gerd/expert-answers/heartburn-meds-and-b12/faq-20348628
9. https://www.drugwatch.com/proton-pump-inhibitors/alternatives/
10. https://aboutgerd.org/treatment/medications/proton-pump-inhibitors-ppis/
11. https://www.healthline.com/nutrition/heartburn-acid-reflux-remedies#TOC_TITLE_HDR_2
12. https://www.healthline.com/nutrition/vitamins-for-acid-reflux
GÖRSEL KAYNAKLAR
1. http://hakkindabilgial.com/antiasit-nedir/
2. https://slideplayer.biz.tr/slide/12165557/
3. https://prospektus.co/ilac/antepsin-suspansiyon-250-ml/
4. https://www.yasemin.com/saglik/haber/2973183-helicobacter-pylori-mide-mikrobu-nedir-helicobacter-pylorinin-neden-oldugu-hastaliklar
5. https://rehberilac.com/helipak-500301000-mg-tedavi-paketi-14-tablet-2/
